Neue Ergebnisse aus der Schmerzforschung als Behandlungsgrundlage für FM

Neue Ergebnisse aus der Schmerzforschung als Behandlungsgrundlage für FM Ich hatte die FM als somatische Erkrankung mit veränderter Verarbeitung von Schmerzimpulsen vorgestellt. In der Folge möchte ich zu begründen versuchen, warum ich die FM für eine somatische Erkrankung halte und nicht für eine Somatisierungsstörung, eine somatoforme Schmerzstörung oder eine psychiatrische Erkrankung (wo auch eine Schmerzsymptomatik auftreten kann), von der sog. Psychosomatik will ich hier gar nicht reden (was immer das auch sein mag). Die Aufgabe des Spezialisten ist es ja nun gerade, aus dem "Angebot generalisierter Schmerzerkrankungen" der Patientin (des Patienten) über die Krankheitsgeschichte, die Biographie, die Untersuchungsdaten, einer psychologischen Untersuchung und Bewertung der psycho-sozialen Folgen, sowie den Chronifizierungsgrad eine gerechte Bewertung von Schädigung, Behinderung, Lebensqualität und Wertesystem zu erreichen. Eine Aufstellung von Ergebnissen, die nur sehr kurz aufgezeigt werden, zeigt die somatischen Veränderungen bei FM: Eine gesunde Versuchsperson zeigt z.B. bei einem Druckschmerzmessgerät (Dolorimeter)erst bei einem Druck von 100 "Schmerz" an, ein Patient mit FM aber schon bei 50: auch eine gezeichnete Kurve, die man bei zunehmendem Druck (Schmerz) erhält, steigt bei FM linear an (logarithmisch bei Gesunden). Ähnliches gilt für Hitze-und Käteexperimente. Ein anderes Ergebnis zeigt bei FM bei der Untersuchung (Palpation) des (angespannten) Muskels eine erniedrigte Schmerzschwelle (normalerweise findet man beim Gesunden eine Erhöhung). Entweder sind die Sensoren, die auf Druck reagieren, verändert ( sensibilisier) oder man denkt an eine Störung der absteigenden Schmerzhemmung (Hirn, Hirnstamm, Rückenmark), die in der Regel durch Muskelanspannung aktiviert wird (diffuse absteigende Schmerzkontrolle, DNIC). Bei FM ist diese "von oben" kommende Schmerzhemmung gestört. Ruft man durch Laser-Bestrahlung einen Hautschmerz hervor, werden normlerweise verschiedene Orte im Gehirn, die mit der Schmerzverarbeitung beschäftigt sind, erregt (können mittels funtioneller Kernspintomografie sichtbar gemacht worden). Bei FM findet man diese Erregung in beiden Hirnhälften. Bei transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS) kommt es häufig zur Verschlimmerung von Schmerzen und Missempfindungen bei FM. Es handelt sich hier um einen Schmerz im nicht geschädigten Gewebe (bei FM liegt ja kein Gewebeschaden vor). Wir nennen dies sekundäre Hyperalgesie. Schmerzen (besser schmerzbezogene Veränderungen) können im Gehirn (s.o.) sichtbar gemacht werden. Hierbei handelt es sich um einen verminderten Blutfluss an bestimmten Orten, die mit der Verarbeitung von (chron.) Schmerzen zu tun haben. Substanz P (SP) als Schmerzbotenstoff im zentralen Nervensystem ist erhöht (auch peripher): SP macht Schmerzen empfindlicher und spielt bei der Entwicklung zu chronischen Schmerzen eine Rolle. Bestimmte Substanzen z.B. im Rückenmark spielen bei der Erzeugung von Schmerzen eine Rolle: ebenso ist die elektrische Verdrahtung (im Rückenmark) verändert bei chronischen Schmerzen. Diese Schmerzmechanismen erzeugen, unabhängig und abgekoppelt von den Ursachen, Auslösern und der Entstehung Schmerzen: Schmerz ist ein zentralisiertes Produkt. Diese Schmerzmechanismen versuchen wir zu beeinflussen. Nach Injektion mit Kochsalz (NaC1) in den Wadenmuskel entstehen Tender Points. Die Behandlung der FM bedeutet Symptomlinderung und Erhalten des körperlich und seelischen sowie sozialen Gleichgewichts. Wie schwierig dies ist, zeigen mehrere Studien: nach 7 Jahren Behandlung war die Hälfte der Patienten mit ihrem körperlichen/seelischen/sozialen Zustand unzufrieden: Im Schnitt war alle 3 Jahre ein Krankenhausaufenthalt fällig (meistens wg. der assoziierten Erkrankungen oder Co-Morbiditäten, d. h. der mehr als zufällig mit der FM auftretenden Erkrankung). Hilfe erfolgt durch folgende grundsätzliche Maßnahmen: Aufklärung, Verhaltenstherapie, medikamtöse Schmerzbehandlung (30-40 % sind bei korrekter Diagnose FM erreichbar), Dehn-und aerobes Übungsprogramm, Behandlung psychischer Probleme. Es folgt eine Übersicht alltäglicher Behandlungsprobleme: Chronische Müdigkeit (fatigue) - falsche und zu hoch dosierte Antidepressiva - Depression liegt vor - zu wenig Bewegung, Schonhaltung - Schlafstörung (Schlaf-Apnoe, restless legs) - nicht erholsamer Schlaf - neural vermittelter erniedrigter Blutdruck. Präsynkope - Wachstumhormonmangel, 1/3 der Fälle von FM Restless-legs-Syndrom (RLS) -früh am Abend (od. auch schon am Nachmittag) L-Dopa, an Depot-Präperate denken. -RLS kann auch die Arme und das Gesicht betreffen, nach anderen Ursachen suchen -evtl. Gabapentin (Neurontin) -Tramadolor, Tillidin, Opiate (immer in Retardform als Tablette, nie Tropfen (Wirkdauer i.d. Regel 4 Std.!) IBS (irritable bowel Syndrom, früher Colon irritable) -Nahrungsmittel meiden, die Symptome verschlechtern -keine Fruchtsäfte -Beckenbodentraining -krampflösende Mittel Gedächtnisprobleme, Konzentrationsmängel -meistens durch Schmerzen und -Müdigkeit -Depressivität Kälteunverträglichkeit -warm halten -Bewegung -neural vermittelte Störung -b-Blocker -Calcium-Kanal-Blocker MCS (Minimal Chemical Sensitive-MCU - Medikamente in halber Dosis (od. noch VIEL weniger) Schwindel (dringend immer Abklärung, s.1. Teil dieser Ausführungen) -zu wenig Bewegung -Trigger-Punkte (in Hals-/Nackenmuskeln) -neural vermittelte Hypotension (s.o.) -Nebenwirkung von Medikamenten NMH -Vermeiden von Auslösern -viel trinken (mit etwas Salz) -Vorsicht Antidepressiva, Antihypertensiva -Calcium-Kanal-Blocker -b-Blocker -Vorsicht mit Clonidin (Catapresan, Doxazosin, MCP Demenz-Mitteln) Sehr gute Resultate sehen wir bei aktiver Beteiligung in den SELBSTHILFEGRUPPEN, besonders die gegenseitige Hilfe beim Hindernislauf durch die Medizinbürokratie kann für jeden Mitarbeiter zur unschätzbaren Hilfe werden. Beitrag von: Dr. med. Frieling Facharzt für Allgemeinmedizin, Anaesthesiologie, Spezielle Schmerztherapie Bochum ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Die Fibromyalgie ist eine generalisierte chronische Schmerzkrankheit mit psychosozialen Folgen. In der Vergangenheit haben wir krankheits-bzw. diagnosen-orientiert gearbeitet. Nun versuchen wir patienten-orientiert (Schädigung, Behinderung, Lebensqualität, psychische Folgen, Wertesystem, Sinnhaftigkeit) sowie schmerztherapeutisch mechanismenorientiert chronische Erkrankungen anzugeben. Die Schmerzmechanismen produzieren den Schmerz Neben der gestörten zentralen Schmerzverarbeitung zeigen neue Forschungsergebnisse auch die Wichtigkeit von peripherem schmerz-produzierendem Gewebe (in den Gelenken, Muskeln, Entzündungen, Eingeweideschmerz). Im Gewebe selbst sind keine Veränderungen feststellbar. Es handelt sich um eine Veränderung des Nervensystems; die Fibromyalgie ist nach ihrer Entwicklung eine lebenslange Erkrankung und betrifft vor allem die Lebensqualität und die Arbeitskraft. Die Behandlung zielt auf Systeme: Schmerzlinderung, Schlafverbesserung, Funktionserhaltung, Behandlung reaktiver psychologischer Prozesse wie Depressivität, Angst und die Behandlung von Begleiterkrankungen. Die Begleitstörungen der Fibromyalgie sind auch zentrale Verarbeitungsstörungen: restless legs-Syndrom, Colon irritable ("Reizdickdarm"), interstitielle schmerzhafte Cystitis ("schmerzhafte Reizblase"). Das Problem der Konzentrationsstörung ist keine Erkrankung, sonder Folge von Schmerz, geistiger Müdigkeit und psycho-sozialen Folgen. MCS (MCU) finden wir bei mehr als 50% bei Fibromyalgie; auch hier handelt es sich um eine Folge der gestörten Verarbeitung; viele Empfindungen werden verstärkt erlebt. Hierhin gehört auch das sick building-Syndrom, die Medikamentenunverträglichkeit. Fast immer findet man eine Überlappung FM/CFS/MCS(75%). Allgemein besteht eine Empfindlichkeit gegenüber Witterung, Medikamenten, Lärm, helles Licht u.a. Einflüssen. Behandlung von Schwindel: Schwindel ist immer differential-diagnostisch abzuklären; z.B. Lagerungsschwindel, Innenohrstörungen, Tumor des 8. Hirnnerven, MS, ALS, Hirnstammdurchblutungsstörungen, Halsmarkstörungen, Metastasierung u.v.a. Allgemein finden wir bei Fibromyalgie eine Funktionsstörung der HWS; Trigger-Punkte (sind aber eine neuro-muskuläre Erkrankung, die streng von der Fibromyalgie abzugrenzen ist) in den vorderen und Nackenmuskeln. Weiter denkt man an eine neural vermittelte Hyotension (NMH) sowie an Medikamenten-Nebenwirkungen. NMH: Ursache von "Schwindel" Synkopen und Präsynkopen. "Schwindel" kann auch durch schwergradige Müdigkeit nach muskulärer Arbeit, langem Stehen oder nach Stress auftreten. Psychologische Auffälligkeiten: Die gute Nachricht: bei Deprssionen und Schmerz ist die Fibromyalgie nicht häufig; hier findet man keine multiplen Tender Points (TPs). Obwohl bei ca. 30% der Patienten mit Fibromyalgie psychologisch Auffälligkeiten vorliegen, gehören dies nicht zur Fibromyalgie an sich, sondern sind Ausdruck der Folgen,# der Schwere der Erkrankung.